La exploración manual es una de las principales herramientas de un fisioterapeuta.
En el caso de la patología de suelo pélvico, se debe adquirir gran destreza en el procedimiento de palpación intracavitaria vaginal o rectal, para evaluar, entre otras cosas, la fuerza muscular.
¿Cómo se mide la fuerza muscular del suelo pélvico?
La herramienta más utilizada en fisioterapia pelviperineal es la escala de Oxford. Se trata de un recurso validado (1) y con un uso muy extendido entre los profesionales.
¿Cómo se valora la fuerza usando esta escala?
Se valora colocando 2 dedos de forma intracavitaria vaginal o rectal según el caso. Se le indica al paciente que contraiga como si se quisiera evitar un escape de orina o la salida de un gas.
Podemos pedirle que lleve a cabo contracciones lentas, rápidas, o incluso sostenidas para medir fuerza-resistencia y, según la sensación de contracción percibida (de forma subjetiva) por los dedos de la fisioterapeuta, así será el resultado de fuerza muscular.
Pero ¡ojo! Hasta el mejor evaluador puede incurrir en sesgos de medición si utiliza herramientas subjetivas.
Afortunadamente, la exploración manual no es la única posibilidad para evaluar la fuerza muscular perineal. En este post, te dábamos otra posibilidad para evaluar el suelo pélvico, en este caso con EMG:
Guía de evaluación del suelo pélvico con EMG. Inhibición vs Ineficiencia
Teniendo en cuenta los posibles resultados que ofrece la Escala Oxford, y la habitual correlación directa entre activación muscular y desarrollo de fuerza, el fisioterapeuta puede pensar que, a mayor actividad del suelo pélvico, mayor fuerza (2).
O, dicho de otro modo, que a menor resultado en Escala Oxford, menor actividad muscular.
Pero esto no tiene por qué ser siempre así, y aquí es cuando aparece la necesidad de medir con sistemas como la electromiografía, dado que la toma de decisiones puede estar completamente desencaminada.
¿Quieres saber en qué te puedes equivocar?
La respuesta está en la coactivación muscular excesiva y su principal causa, la ineficiencia muscular.
Si quieres recordar qué son estos fenómenos de coactivación y cómo medirlos, echa un ojo a este post:
Excesos de coactivación. 3 sencillas formas de detectarlo
En resumidas cuentas, puede ocurrir que determinada musculatura del suelo pélvico de tu paciente se esté activando más de lo que debe para realizar un determinado movimiento, gesto funcional, o simplemente mantener una postura.
Se trataría de músculos con capacidades muy disminuidas, que a la menor demanda de movimiento precisan de gran ayuda (elevado reclutamiento de unidades motoras).
Hoy te muestro un ejemplo de cómo más activación muscular del suelo pélvico no tiene por qué relacionarse precisamente con un mayor resultado en Escala Oxford:
Protocolo de evaluación de fuerza muscular del suelo pélvico
1. Evaluación manual de la fuerza de la musculatura del suelo pélvico.
Imagínate que exploras manualmente el suelo pélvico de tu paciente y el resultado es este:
Lado izquierdo → Oxford 5
Lado derecho → Oxford 3
Tu hipótesis ante esta valoración sería la siguiente:
El lado derecho tiene menos fuerza, por lo que también tendría menos actividad muscular y el objetivo clínico será aumentar esta actividad.
Desde el punto de vista clínico, parece claro este proceso. Hemos hallado una alteración en el lado derecho que puede tener como causa principal una escasa activación de la musculatura de ese lado.
Pero, ¿esto es cierto siempre?
Cuando saltamos a validar los datos de la exploración manual con electromiografía, en ocasiones, nos encontramos con estos hallazgos que no esperábamos:
No es la primera vez que hablamos de esta técnica de tratamiento. En este post puedes saber más acerca de esta herramienta tan potente antes de seguir adelante:
2. Evaluación de la actividad muscular con EMG.
La paciente realiza contracciones lentas, rápidas y sostenidas en el tiempo. Evaluamos musculatura del lado derecho e izquierdo del periné.
El resultado es este:
Y los hallazgos que hemos identificado son:
- Alteración de tono del suelo pélvico derecho (X).
- Asimetría entre lado izquierdo y derecho (X)
Cuando cruzamos estos datos con los obtenidos en la exploración manual:
Act. muscular suelo pélvico derecho > suelo pélvico izquierdo
Oxford derecho < Oxford izquierdo
Observamos que existe una aparente discordancia. Si la actividad del suelo pélvico derecho es mayor, como queda reflejado en la prueba EMG, el desarrollo de fuerza de ese lado habría de ser igualmente superior.
Pero ocurre justo lo contrario. Y la explicación a esta paradoja te la hemos dado antes.
El suelo pélvico derecho es una musculatura ineficiente, que necesita muchas unidades motoras reclutadas para un desarrollo de fuerza similar al que realiza el lado contrario con menos ayuda.
El suelo pélvico derecho, por tanto, presenta EXCESO DE COACTIVACIÓN y el objetivo clínico a lograr será inhibir esa actividad. Justo lo contrario de lo que habíamos planteado en un principio.
3. Reeducación del suelo pélvico.
Si tienes un exceso de coactivación de un músculo, el objetivo de tratamiento, por tanto, será disminuir esta activación para:
- Aumentar su simetría con el lado izquierdo.
- Favorecer una adecuada coordinación neuromuscular entre ambos que aumente el desarrollo de fuerza conjunto.
Para este propósito, vamos a utilizar electroestimulación usando sondas intracavitarias Perisize en el lado derecho del suelo pélvico, con los siguientes parámetros:
Frecuencia: 2 Hz
Duración impulso: 200 ms
Tiempo de aplicación: 16 minutos
¿Cuáles han sido los resultados del tratamiento?
4. Reevaluación clínica de la fuerza con Oxford y actividad muscular con EMG
Los nuevos hallazgos EMG son:
- Tono basal normalizado (V).
- Oxford lado izquierdo = lado derecho (V).
- Act. muscular lado izquierdo = lado derecho (V).
En ambos lados la valoración de fuerza es OXFORD 5
La inhibición de la musculatura del suelo pélvico derecho ha repercutido inmediatammente en el desarrollo de fuerza de forma positiva.
- Presenta sincronía con el lado contrario (mejor coordinación)
- Tiene mejor timing de activación (se contrae y se relaja cuando debe)
- Tiene una gran simetría con el contralateral.
Por lo tanto…
- Evaluar a tus pacientes es un proceso fundamental para elegir el correcto tratamiento para acelerar la rehabilitación.
- La evaluación manual es útil pero no es completa. Combínala con la electromiografía para tener una imagen completa de tu paciente.
- Reevalúa y comunica los resultados con tu paciente para aumentar su confianza en ti.
Y recuerda que puedes aprender a realizar valoraciones musculares como esta, en una demo online gratuita con nosotros que puedes reservar aquí.
Nos vemos en el siguiente post.
BIBLIOGRAFÍA
- Romero-Cullerés G, Jané-Feixas C, Vilaseca-Grané A, Arnau A, Montesinos J, Abenoza-Guardiola M. Inter-rater reliability of the digital palpation of pelvic floor muscle by the modified Oxford Grading Scale in continent and incontinent women. Arch Esp Urol. 2019 Jul;72(6):602-607. English, Spanish. PMID: 31274126.
- Hagen S, Elders A, Stratton S, Sergenson N, Bugge C, Dean S, Hay-Smith J, Kilonzo M, Dimitrova M, Abdel-Fattah M, Agur W, Booth J, Glazener C, Guerrero K, McDonald A, Norrie J, Williams LR, McClurg D. Effectiveness of pelvic floor muscle training with and without electromyographic biofeedback for urinary incontinence in women: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2020 Oct 14;371:m3719. doi: 10.1136/bmj.m3719. PMID: 33055247; PMCID: PMC7555069.
