El esguince del ligamento lateral externo de tobillo es uno de los motivos de consulta por evento traumático más frecuentes.
Y lo peor de todo no es su prevalencia…sino su recurrencia. Aproximadamente el 40% de los sujetos que sufren esta lesión experimentarán un nuevo episodio de esguince y desarrollarán síntomas residuales como dolor o inestabilidad crónica (1).
Además, estas recidivas lesionales consolidan alteraciones neuromusculares progresivas que derivan en cambios cinemáticos del tobillo-pie, que al mismo tiempo perpetúan esa inestabilidad y que aumentan la probabilidad de sufrir un nuevo esguince, y se consolida el círculo vicioso (2).
Pero no todo van a ser malas noticias. La buena noticia es que este bucle es evitable, desde un correcto diagnóstico de la función neuromotriz del tobillo previo al episodio de recidiva y un tratamiento basado en esto.
Quédate y te enseño a romper este círculo vicioso o, mejor aún, a que no se produzca.
Imagínate que acude a tu consulta un deportista que recientemente ha sufrido esguince por torcedura, con mecanismo de inversión forzada en un evento brusco e imprevisto en el contexto de su deporte.
Habitualmente has evaluado la integridad del ligamento lateral externo con pruebas manuales, tales como movilizaciones en planos fisiológicos, tests de varo-valgo o pruebas gold-standard de cajón anterior.
Y has cruzado esos datos con hallazgos de la anamnesis y de la exploración física como dolor lateral, inflamación, edema, dificultad para determinadas actividades, etc.
El deportista lesionado realiza un tratamiento enfocado a tratar todos esos hallazgos e ir cumpliendo objetivos del tratamiento, como alivio del dolor y la inflamación, aumento de la movilidad, ganancia de estabilidad y propiocepción y readaptación específica a sus gestos deportivos.
Todo va bien.
Pero, ¿qué ocurre cuando se van superando fases de la recuperación y al deportista ya no le duele? ¿Está preparado para retornar a la competición?
Esta decisión de cuándo se debe dar el return to play es clave, y marcará el que nuestro deportista no forma parte de ese 40% que sufre recidivas, que decíamos al principio.
Y es tan relevante saber cuándo está preparado que no deberías dejar esa opción a la interpretación subjetiva del estado físico de tu paciente, basado en las pruebas manuales.
¿Cómo sabes que la coordinación entre los músculos del tobillo es la adecuada? ¿Que no existen sobrecompensaciones por musculatura que no deseas? ¿Cómo reaccionaría el tobillo a nuevos eventos bruscos más allá de la percepción subjetiva del paciente?
Que ya no le duela o que sienta una falsa sensación de seguridad o que las pruebas funcionales manuales mejoren, no es suficiente para retornar al deportista a su actividad deportiva con éxito
Hoy te vamos a mostrar cómo llevar a cabo una evaluación avanzada de un tobillo con lesión ligamentosa y evidenciar la pérdida de función secundaria al esguince.
Caso real de lesión de ligamentos en tobillo ?
Paciente: Pedro
Edad: 42
Dx: Esguince ligamento peroneoastragalino anterior tobillo izquierdo grado II, por torcedura jugando al pádel con mecanismo de inversión forzada.
Lleva 3 semanas de evolución, donde está siendo tratado a diario por un fisioterapeuta, primeramente en el control de los signos inflamatorios y posteriormente con reeducación progresiva de la función, en descarga y en carga.
Estado actual tras 3 semanas de tratamiento:
- Ya no presenta dolor en los tests funcionales.
- No dolor en gestos cotidianos ni al caminar/trotar.
- Sensación de “estabilidad” en gestos dinámicos en carga.
¿Estaría preparado para el return to play?
Según esta valoración podría estarlo…pero necesitamos validar estos datos.
Vamos a realizar una evaluación electromiográfica que confirme la óptima funcionalidad del tobillo y avale el momento preciso de vuelta a la actividad deportiva
Prueba 1: eversión isométrica en supino
Dado que el peroneo lateral largo es el principal agonista de la eversión, y el tibial anterior se coactivaría con él como sinergista, la sinergia esperada es:
Peroneo largo > Tibial anterior
- La actividad electromiográfica del lado lesionado está muy inhibida con respecto a la actividad global del lado sano para el mismo ejercicio y misma resistencia.
- La actividad el peroneo largo izquierdo y la del tibial anterior son prácticamente iguales. Se trata de una sinergia alterada.
Se puede comprobar en el lado sano cómo la sinergia normal esperada es mayor activación del peroneo que del tibial.
Prueba 2: inversión isométrica en supino
El tibial anterior es un agonista de la inversión de tobillo y el peroneo sólo se coactiva como sinergista, con lo que la sinergia esperada sería:
Tibial anterior > Peroneo largo
La actividad de ambos tibiales supera a la de ambos peroneos, lo cual constituye un hallazgo de normalidad.
Prueba 3: eversión dinámica con miniband en supino.
Introducimos la resistencia de la banda elástica para aumentar la demanda de ejercicio y estudiar qué compensaciones se producen.
La sinergia esperada es peroneo largo > tibial anterior
- La actividad EMG del peroneo lesionado es muy inferior a la del peroneo del lado sano (menos de la mitad). El peroneo lateral largo izquierdo presenta, por tanto un déficit de activación.
- La actividad de los dos tibiales es similar.
Prueba 4: desestabilización en apoyo bipodal
El fisioterapeuta realiza un empuje sostenido y reiterado en cadera contraria, dirigido a provocar mecanismo lesional en inversión de tobillo y estabilización activa en eversión.
La sinergia esperada es peroneo largo > tibial anterior
- El peroneo izquierdo vuelve a presentar prácticamente la mitad de activación que el contrario. Igual que en la prueba anterior, presenta déficit de activación.
- El tibial anterior lesionado se activa el doble que el sano para mantener la misma postura. Presenta en este caso, exceso de coactivación.
Prueba 5: desestabilización en apoyo monopodal
Se introduce gesto monopodal mediante sentadilla pistol con el miembro contrario oscilante, que provoque estabilización dinámica del miembro en carga hacia la eversión.
La sinergia esperada es peroneo largo > tibial anterior
De nuevo el peroneo lateral largo izquierdo presenta déficit de activación.
Conclusiones
- La ausencia de dolor o la normalidad en tests funcionales no son criterios suficientes para considerar que el paciente está recuperado
- Es común encontrar alteraciones neuromusculares relevantes en pacientes que consideran que están recuperados
- La evaluación con EMG te ayuda a elegir con mayor seguridad el momento adecuado del return to play y poder prevenir recidivas
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Nos vemos en el siguiente post.
BIBLIOGRAFÍA
- Ardakani MK, Wikstrom EA, Minoonejad H, Rajabi R, Sharifnezhad A. Hop-Stabilization Training and Landing Biomechanics in Athletes With Chronic Ankle Instability: A Randomized Controlled Trial. J Athl Train. 2019 Dec;54(12):1296-1303. doi: 10.4085/1062-6050-550-17. Epub 2019 Oct 16. PMID: 31618073; PMCID: PMC6922560.
- Huang PY, Jankaew A, Lin CF. Effects of Plyometric and Balance Training on Neuromuscular Control of Recreational Athletes with Functional Ankle Instability: A Randomized Controlled Laboratory Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 15;18(10):5269. doi: 10.3390/ijerph18105269. PMID: 34063454; PMCID: PMC8156931.
